Le système hospitalier allemand a réagi à la pandémie du coronavirus de manière plus efficace que le système français. Pourquoi ?


La comparaison, non seulement des budgets respectifs, mais aussi des modes opératoires, permet de comprendre cette différence entre l’Allemagne et l’hexagone qui devrait donner à réfléchir à nos pouvoirs publics.

Money, money, money 

Si on consulte les chiffres pour 2018, on découvre que la France qui, comme sa voisine, a consacré 11,3% de son PIB à la santé de sa population, a dépensé moins par habitant que l’Allemagne. Cet écart s’est élevé à 18.3%, malgré le fait que l’Allemagne est plus peuplée que la France (82,74 millions contre 66,89 millions). 

La loi « Hôpital, Patients, Santé et Territoires » (HPST) du 21 juillet 2009 met officiellement le pilotage du système de santé français est entièrement entre les mains de l’administration. Cette loi fait du directeur d’hôpital le seul véritable maître à bord

Les trois quarts de nos dépenses de santé sont affectés à la Consommation de Soins et Biens Médicaux (CSBM), c’est-à-dire aux soins hospitaliers et ambulatoires, transports sanitaires, médicaments, prothèses (dont les lunettes et les aides auditives) et ainsi de suite. En 2018, ce poste représentait 8,1% du PIB. Les autres postes représentent essentiellement les soins de longue durée (soins aux personnes âgées ou handicapées en établissement ou à domicile), les indemnités journalières ou les frais de gestion. Les 1029 établissements hospitaliers appartenant au secteur public représentaient en 2018 quelques 73 milliards d’euros, soit 3% du PIB. 3% du PIB est une somme non négligeable, plus importante que l’ensemble des dépenses militaires (2.3 % du PIB en 2018), ou l’ensemble de la recherche et développement (2 % du PIB). Or, malgré cet effort significatif, la pandémie de Covid-19 a souligné le fait que la capacité d’admission des hôpitaux publics français, qui se sont retrouvés en première ligne dans cette crise, est nettement inférieure à celle des hôpitaux allemands. En 2017, ceux-ci disposaient de 487 182 lits de soins curatifs, soit 602 lits pour 100 000 habitants, c’est-à-dire environ le double de la France, alors que les dépenses courantes de santé mesurées en parité de pouvoir d’achat en Allemagne étaient supérieures de seulement 23% à celles de la France. Quant aux lits de réanimation cruellement indispensables durant les épidémies de virus respiratoires comme la grippe ou le Covid-19, leur densité est de 29 pour 100 000 habitants soit environ trois fois plus de lits de réanimation par habitant en Allemagne qu’en France. Pourquoi donc, avec une dépense courante de santé par habitant en Allemagne supérieure à la France de l’ordre de 23%, les moyens en lits de réanimation sont le triple en Allemagne ? Il est évident que l’explication dépasse la simple question de la différence des moyens financiers.

Quand la bureaucratie n’est pas céleste

Les statistiques des Comptes Nationaux de la Santé montrent que la rentabilité des hôpitaux publics en France s’est fortement dégradée pendant la décennie 2009–2018. En 2017, le déficit des hôpitaux publics s’élevait à 743 millions d’euros. Ce déficit récurrent explique les prises de décisions au cours de cette période portant sur la restructuration et le redimensionnement des moyens dont dispose l’hôpital public, ainsi que sur le mode de calcul de ses recettes. 

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Sur les moyens tout d’abord. L’administration, fidèle au réflexe ancestral du rationnement ayant entre autre conduit à mettre en place un numérus clausus pour l’admission aux études de médecine (dont aucun modèle économétrique n’a pu d’ailleurs mettre en évidence un quelconque impact positif sur les dépenses de santé…), a décidé de réduire le nombre de lits hospitaliers. Entre 2009 et 2017 les hôpitaux publics ont vu disparaitre 18 731 lits de soins curatifs soit 9% de leur offre au début de la période. Notons qu’aux mêmes époques les hôpitaux allemands ont eux aussi réduit leur offre, mais de seulement 1,2%.

Quant aux recettes des hôpitaux, il faut savoir que celles-ci dépendent pour 70% de la Sécurité Sociale. Depuis 2004, pour calculer la facture, c’est la fameuse « T2A », acronyme de « Tarification A l’Activité » : les hôpitaux sont considérés comme « producteurs » de séjours associés à une pathologie et à un tarif. Comment arrive-t-on à construire ces « triplets » (séjour, diagnostic, tarif) ? Tout part du Programme de Médicalisation des Systèmes d’Informations (PMSI) qui, à partir des données recueillies dans chaque hôpital ou clinique selon un même protocole, permet de grouper en classes les patients considérés comme médicalement semblables. Ces classes s’appellent les Groupes Homogènes de Malades (GHM) et, en 2019, il y avait 668 GHM dits « racines », chacun ayant quatre niveaux de sévérité. À titre d’exemple, on peut citer le GHM 04M072 : « Infections et inflammations respiratoires, âge supérieur à 17 ans, niveau de gravité 2 », ou encore le GHM 08C474 : « Prothèses de hanche pour traumatismes récents, niveau de gravité 4 ». Tout nouveau patient doit être affecté à un GHM selon des règles précises. 

À tout GHM est associé un Groupe Homogène de Séjour (GHS) pour lequel est estimée la valeur moyenne des moyens mobilisés pour soigner un patient du GHM. Cette opération est possible grâce à l’Étude Nationale de Coût qui, en 2017, utilise la comptabilité analytique d’un

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